医疗机构变更申请材料
注:申请资料应用A4纸打印(图纸除外),逐页加盖公章,按次序装订;提交的材料为复印件的,均应在复印件上写明“系原件复印”,并加盖单位公章。申报资料的各项内容应真实、完整、清楚,不得涂改。非申请人本人前来办理的,办事人员应提供申请人委托书。
1.医疗机构申请变更登记注册书;
2.医院申请(红头文件);
3.《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件;
4.其他需要提交的资料;
(1)变更名称:
①名称变更的相关证明材料(上级主管部门文件、本机构股东会议记录决议等);
②医疗机构名称变更的公告(原件)。
(2)变更地址:
①仍在原址执业仅变更门牌地址的,出具公安机关证明材料;
②迁新址执业的应按照新设置医疗机构审批流程办理。
(3)变更法定代表人、主要负责人:
①医院变更申明;
②新法定代表人签字表(包括身份证复印件,详见附表2);
③新法定代表人任职证明;
④新法定代表人履历表;
⑤新法定代表人如果是医师的还需提供《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件。
(4)变更诊疗科目:
①新增科室建筑布局平面图;
②新增科室工作制度目录(须出示原件审核);
③新增科室设备清单;
④新增科室执业医师、护士花名册;
⑤《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》及身份证复印件;《护士执业证书》、《护士职称证书》及身份证复印件;
⑥行政审批技术专家组评审意见;
⑦若变更诊疗科目涉及放射诊疗或母婴保健的,医疗机构应提供医疗机构《放射诊疗许可证》或《母婴保健技术服务执业许可证》的正、副本复印件等其他需要审核的资料。
(5)增加床位
①床位布局平面示意图(反映医疗机构能够设置的总床位数);
②医、护、技人员花名册;
③重要仪器、设备清单;
④医疗质量相关管理制度目录;
⑤污水、污物处置情况说明;
⑥供应室处置能力的情况说明;
⑦行政审批技术专家组评审意见。
(6)变更注册资金
医疗机构近期的资信证明,即银行出具的资信证明(原件)或者上级主管部门财务证明材料。
(7)变更医疗机构经营性质
需提交设置人同意变更材料,《医疗机构分类登记审批表》,原登记注册卫生行政部门审查意见。
(8)变更医疗机构所有制形式
所有制形式变更的相关证明材料(上级主管部门文件、会议记录等)。