四川成都市医保报销标准和条件

根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》：

第十一条 （统筹基金起付标准）

统筹基金起付标准按医院级别确定，一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心（含乡镇卫生院，下同）160元，市外转诊起付标准为2000元。有下列情形之一的，起付标准可进行减免：

（一）参保人员在一个自然年度内多次住院的，逐次降低100元，但最低不低于160元；

（二）参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；

（三）年满100周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；

（四）参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血。

骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员年度内首次所住定点医疗机构的级别确定；

（五）参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准。

已按本条规定执行起付标准的参保人员，办理门诊特殊疾病和家庭病床时，应按成都市基本医疗保险门诊特殊疾病和家庭病床管理办法的规定支付起付标准。

第十二条 （统筹基金最高支付限额）

一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的4倍。

第十三条 （统筹基金支付比例）

参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其数额在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：

三级医院85%，二级医院90%，一级医院92%，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心95%。在此基础上，年满50周岁的增加2%。

年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%，年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100%。

年满100周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为100%。

个人首先自付的费用包括：

（一）使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目费20%的费用；

（二）实施单项价格在1000元以上手术费10%的费用；

（三）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费10%的费用；

（四）使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用。具体标准由市劳动和社会保障行政部门另行制定。

扩展资料：

根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》：

第十五条 （不予支付情形）

参保人员发生的下列医疗费用不属于统筹基金支付范围：

（一）基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；

（二）工伤（职业病）、生育发生的医疗费用；

（三）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（四）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；

（五）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用；

（六）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；

（七）第三方责任等引发的非疾病医疗费用；

（八）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

（九）因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。

交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。

第十六条 （缴费年限）

缴费年限按下列规定执行：

（一）本办法实施前，单位和有雇工的个体工商户已参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，连续不间断缴费达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇；

（二）本办法实施前，已参加本市城镇职工基本医疗保险的国有、集体企业和机关事业单位，破产、改制或机构改革后，与原单位解除劳动关系的职工。

应以个体身份连续不间断参加城镇职工基本医疗保险，缴费至法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇；

（三）本办法实施前，经批准缴纳住院基本医疗保险费的参保人员，达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，建立个人账户，继续享受基本医疗保险待遇；

（四）本办法实施前，个体参保人员缴纳基本医疗保险费累计满15年的，达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费。缴纳基本医疗保险费的累计年限不足15年的，应按规定继续缴费至累计缴费年限达到15年；

（五）本办法实施以后，初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，连续不间断缴费满15年或累计缴费满20年，达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定。

经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费。连续不间断缴纳基本医疗保险费不足15年或累计缴纳基本医疗保险费不足20年的，应按规定继续缴费至连续缴费年限达到15年或累计缴费年限达到20年。

参考资料来源：成都市人民政府-成都市城镇职工基本医疗保险办法

成都医保报销比例分为门诊、住院和社区服务三种就医形式而有所不同。

成都地区门诊报销比例为：

一级医院报销比例为200元；

二级医院报销比例为400元；

三级医院报销比例为800元；

住院报销比例为：

一级医院起付线在200元，报销比例为92%；

二级医院起付线在400元，报销比例为90%；

三级医院起付线在800元，报销比例为85%；

乡镇卫生院社区服务中心起付线在160元，报销比例为95%；

除此之外，成都地区的参保人可根据年龄增加医疗报销比例，在50周岁以上的，报销比例增加2%，60周岁以上的增加4%，70周岁以上的增加6%，80周岁的增加8%，90周岁的增加10%。

成都医保报销范围为：

1. 符合规定的门诊费用，包含普通门诊和门诊治疗重症疾病；

2.符合规定的住院医疗费用；

3.符合三个目录的医疗费用，例如购药费用；

成都医保报销流程如下：1.办理人提材料并受理受理;2.受理完成审核，结算，支付工作；3.社会保险基金管理局审查材料并批准申请；

扩展资料

按照人力资源社会保障部工作部署和四川省人力资源社会保障厅工作安排，该市从即日起，启动中华人民共和国社会保障卡（以下简称社会保障卡）发行工作，计划用2年左右的时间，为全市1300余万参保人员免费换发全国通用的社会保障卡。 

市人社局相关负责人表示，此举既是对国家“十三五”规划关于实施社会保障卡工程部署的贯彻落实，也是为了适应新型城镇化进程中人口加速流动的趋势，为参保人员提供更加智慧、便捷的社保公共服务，提高社会保险精细化、精准化服务水平。

——社会保障卡功能

（一）电子凭证功能。社会保障卡作为持卡人办理就失业登记、参保登记、工伤认定、职业培训、技能鉴定等人力资源社会保障业务，享受各项就业扶持政策和就业服务、社保服务、人才服务的唯一凭证。

（二）信息记录功能。在社会保障卡内或相关后台系统记录个人基本信息、人力资源和社会保障关键业务信息，形成电子形式的证件副本。

（三）自助查询功能。通过社会保障卡在自助服务一体机或其他服务渠道连接后台系统，方便持卡人查询个人的人力资源和社会保障权益信息及办理相关业务。

（四）就医结算功能。通过社会保障卡实现本地和跨地区的医疗保险、工伤保险、生育保险医疗费即时结算，是参保人员就医身份识别和直接结算的唯一凭证。

（五）缴费和领取待遇功能。通过社会保障卡的银行账户实现人力资源和社会保障各类缴费和待遇领取。包括个人各项社会保险缴费、人事人才考试缴费，各项社会保险定期待遇和一次性待遇领取、报销费用领取、就业扶持政策补贴资金领取、重点行业（企业）农民工工资领取等。

（六）金融支付功能。社会保障卡的金融账户支持存取款、转账、代收代付等人民币借记应用。

（七）身份证明功能。2015年11月1日正式施行的《中华人民共和国刑法修正案（九）》已将社会保障卡纳入依法可以用于证明身份的证件范围。

（八）拓展功能。社会保障卡是唯一带国徽的政府公共服务卡，可适时支持政府其他公共服务。

——社会保障卡发放范围

在成都市行政区域内就业或参加社会保险的人员。

——社会保障卡申办费用

首次申办免费。首次申办后补（换）卡的，按照合作银行的相关收费标准执行。

——社会保障卡金融账户选择

参保人员从通过公开招标确定的我市社会保障卡合作银行（工商银行、农业银行、建设银行、邮政储蓄银行、成都银行、成都农商银行）中自愿选择一家银行作为社会保障卡金融账户开户行。

——社会保障卡发行工作安排

社会保障卡发行工作由市和区（市）县统一调度，分类分批推进。整个发行工作主要分为数据集中采集、集中发卡应用两个阶段。

（一）数据集中采集阶段：从2017年3月起，由用人单位或个人在社会保障卡服务网点领取、核实和填写《成都市社会保障卡申办登记表》，并按规定流程申办。

特别说明的是，《成都市社会保障卡申办登记表》中的采集信息已依据公安人口信息与金保工程本地数据库人员信息的比对结果打印（包括照片、身份信息等），申办人仅需进行补充、更正，并签字确认。

具体社会保障卡服务网点地址和联系方式可通过市人社咨询热线、市人社咨询热线官方微信、市人社局官网等渠道查询。

（二）集中发行应用阶段：从2017年7月起，向已申办人员分批发放社会保障卡，由用人单位或个人在受理申办的社会保障卡的服务网点领取。社会保障卡换发期间，原成都市社会保险卡（磁条卡）仍可继续使用。

持卡人激活社会保障卡后，原成都市社会保险卡（磁条卡）自动注销，所有功能自动继承到已激活的社会保障卡。原成都市社会保险卡（磁条卡）统一停用时间另行通告。

——社会保障卡发行咨询渠道

（一）成都市人社电话咨询中心：028——12333

（二）成都市人社局门户网站：www.cdhrss.gov.cn

——其他事项

一是由于此项工作时间跨度长、覆盖人群广，且涉及群众切身利益，期盼能够得到广大群众对数据采集工作的理解、支持和配合。

二是请大家切勿轻易相信任何来历不明的与社会保障卡相关的电话、短信、邮件，以及非法机构或非法中介发布的小广告，切勿轻易向他人泄露个人重要信息，以保障个人合法权益和用卡安全。

参考资料来源：人民网-成都启动全国通用社保卡换发 就医直接跨区结算