血液透析净化疗法（1）--颈内静脉临时导管置管术

中心静脉导管是血液透析和其他血液净化疗法的血管通路之一。根据结构的不同，导管可分为单腔导管、双腔导管和三腔导管。作为血液净化的中心静脉导管，目前多采用双腔导管。其原理是将一根双腔导管置人中心静脉，将双腔导管的其中一腔作为动脉腔，用于引出血液，另一腔作为静脉腔，用于将净化后血液回输病人体内。体外部分分别对动静脉腔用红蓝两色作出标记，与血管通路的动静脉端相连接。导管的置人部位可为双侧颈内静脉、股静脉以及锁骨下静脉，以右侧颈内静脉作为首选。
颈内静脉临时导管置管术
【适应证】
1.紧急血液透析或临时血液透析。
2.血浆置换。
3.血液灌流。
4.连续性。肾脏替代治疗。
5.其他血液净化治疗。
【禁忌证】
1.绝对禁忌证
①穿刺部位存在破损、感染、血肿、肿瘤等;②拟插管的血管有明确新鲜血栓形成或明显狭窄。
2.相对禁忌证
①在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或外科手术史;②安装有起搏器。
【操作方法及程序】
1.体位
一般采取仰卧、头低位，右肩部垫起，头后仰，使颈部充分伸展，面部略转向对侧。
2.穿刺点选择
可以分为前、中、后三种路径穿刺，以中路最为常用。
以中路插管为例加以具体说明，采用钢丝导入法(Seldinger法)。
(1)病人取仰卧位，头低后仰15°～20°，若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。
(2)肩背部略垫高，头转向对侧，使颈伸展。
(3)戴消毒手套，常规消毒、铺巾。
(4)触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤进针点。
(5)局麻后用局麻针试探颈内静脉的位置、深浅。针尖指向同侧乳头方向，与皮肤成30°～45°进针，在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进人静脉。有静脉回血，确定进入颈内静脉后，认准方向、角度和进针深度后拔出试探针。
(6)
用注射器(可含有一定量生理盐水)接上穿刺针，沿局麻针穿刺方向进针，预计针尖达到静脉浅面，一手持针干，另一手持注射器并保持适当的负压，徐徐进针，当针尖进入静脉时，常有突破感，可回抽到通畅的静脉血。如果使用套管针，继续进针2～3mm，确保外套管入静脉腔。固定内针，捻转推进外套管。
(7)旋转取下注射器，将导引钢丝插入，退出穿刺针。如导引钢丝插入困难，不能强行置人。
(8)
可用一小尖刀片在穿刺点做一小切口，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤和皮下，并进入颈内静脉。扩张时一定要确保导引钢丝尾段伸出扩张管末端，并确保扩张管沿导引钢丝移动，钢丝保持不动，可用一手拿住导引钢丝尾段保持固定，另一手将扩张管徐徐沿钢丝进入皮肤及皮下，如果皮下阻力较大，可以左右捻转扩张管并慢慢推进。
(9)将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾部，将导管送进颈内静脉后，边插导管，边退出钢丝，回抽血液通畅。
(10)用肝素生理盐水冲洗1次，如果紧急透析，可直接连接透析管路进行透析;如果非紧急透析，可用纯肝素或肝素盐水按照导管上标注的容量封管。
(11)将导管缝合固定到皮肤上，覆盖敷料。