海口地区怎么办理慢性病诊疗证？需要什么条件才可以办？

根据海口市第十四届人民政府第5次常务会议讨论通过的《海口市城镇居民基本医疗保险制度暂行方法》 (海府[2007]50号)文件规定，为做好城镇居民基本医疗保险工作，现将有关规定解答如下： 一、参加城镇居民基本医疗保险的人员有哪些? 答： (一)成年居民 1、 18周岁以上(含18周岁)60周岁以下本市非农业户籍的未从业城镇居民； 2、60周岁以上(含60周岁)未参加城镇从业人员基本医疗保险的本市非农业户籍居民； (二)未成年居民 l、本市非农业户籍且属于在校在册的中、小学学生(含技工学校和职业学校学生)； 2、本市非农业户籍的18周岁以下非在校的少年儿童(含婴幼儿)； 3、本市非农业户籍的18周岁以下在外地小学、初中、高中及特殊学校就读的学生。 (三)已享受异地退休金、养老保险金的人员，高、中等院校在校学生，不纳入本市居民医保范围，其医疗保障按国家有关规定执行。 二、城镇居民基本医疗保险的缴费标准是多少? 答：(一)成年居民个人缴费每人每年70元，财政给予每人每年补助50元。 (二)未成年居民个人缴费每人每年40元，财政给予每人每年补助30元。 (三)城镇低保对象和未参加城镇从业人员基本医疗保险的城镇优抚对象，其个人缴费部分由市、区财政全额补助。(四)城镇残疾人个人缴费部分按每人每年35元缴费，个人缴费不足部分(即35元)由省、市、区财政分别负担(其中：省财政补助9元，市财政补助15元，区财政补助11元)。 三、什么时候可以缴费参加城镇居民基本医疗保险? 答：居民个人(家庭)缴费实行每年一次定期缴费制度。 2007年缴费时间定为7月至8月，居民缴纳参保金后从9月1日起享受居民医保补偿。 2008年起每年缴费时间为10月至12月，居民缴费参保后从次年的1月1日起享受居民医保补偿。逾期不办理参保手续，参保后不办理退保手续。 四、到哪里缴费参加城镇居民基本医疗保险? 答：到本人户籍所在地社区(居委会)劳动和社会保障管理站申请登记和缴费。 五、怎样参加城镇居民基本医疗保险? 答：城镇居民应当以家庭为单位，持户口簿(低保、优抚对象和残疾人等要出具各相关证件)到所在地社区(居委会)劳动和社会保障管理站申请登记和缴费，家庭中符合参保条件的人员应全部参保，不能选择性参保。 社区(居委会)劳动和社会保障管理站应当对参保人进行身份甄别，对符合参保条件的人员在收取其参保金后府出具海南省财政厅统一印制的《海南省社会保险费通用缴款书》凭证，发放《海口市城镇居民基本医疗保险手册》(以下简称为《居民医保手册》)。 参保居民持《居民医保于册》按规定到定点医疗机构就医，享受参保待遇。 六、参加城镇居民基本医疗保险的缴费方式有几种? 答：可以采取现金缴费或到指定的中国农业银行(海南省)各营业网点代收两种形式。 七、参保居民如何就医就诊才能享受到城镇居民基本医疗保险有关待遇? 答：参保居民应当首先在社区卫生服务定点机构就诊，如病情需要转往上一级医疗机构继续接受治疗的，由首诊社区卫生服务定点机构出具转诊证明，办理转诊手续，再到上一级医疗机构就诊。无转诊证明的，居民医保补偿按照应补偿标准的50％计发补偿。 危重急症患者紧急情况下直接到上一级定点医院急诊住院的，应在入院后10个工作日内(含第10个工作曰)到所在社区卫生服务定点机构建立健康档案(录入新的诊疗概况)，并补办转诊手续。 八、居民到哪里办理医疗保险报销手续? 答：参保居民到各区劳动和社会保障中心(市社会保险事业局派驻各区社会保险经办所)按规定办理补偿手续。 九、怎样办理居民基本医疗保险待遇? 答：参保居民须携带《居民医保手册》和《海口市城镇居民基本医疗保险卡》(以下简称《基本医疗忙》)到定点医疗机构就诊。住院时还必须出示身份证(或户口簿)和转诊证明等材料。 参保居民在本市定点医疗机构住院发生的医疗费用，符合居民医保有关规定的，由定点医疗机构按照规定在参保居民出院时直接记帐予以补偿。定点医疗机构应当提供费用清单，并经患者本人或相关代理人、证明人签名确认。凡未经签名确认的医疗费用，原则上不予补偿。 在异地医疗机构住院发生的医疗费用先由居民垫付，再到各区劳动和社会保障中心(市社会保险事业局派驻各区社会保险经办所)按规定办理补偿手续。办理补偿手续时应出具《居民医保手册》和户口簿的复印件、出院小结(加盖公章)、费用清单、发票和其它相关证明材料。 2007年12月前，参保居民在本市定点医疗机构住院发生的医疗费用先由参保居民垫付，再到各区劳动和社会保障中心(市社会保险事业局派驻各区社会保险经办所)按规定办理补偿手续。 十、城镇居民基本医疗保险基金主要补偿范围有哪些? 答：居民医保基金主要补偿参保居民住院费用和重点慢性病门诊医疗费用。 具体补偿范围按照《海南省城镇居民基本医疗保险病种目录》、《海南省城镇居民医疗保险诊疗项目管理规定》、《海南省城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准规定》和《海南省城镇居民基本医疗保险药品目录》等有关文件规定执行。 使用“乙类目录”的药品所发生的费用，参保居民须自付20％后，再按本办法予以补偿。 《海南省城镇居民医保诊疗项目管理规定》中属居民医保部分支付费用的诊疗项目按照30％的比例予以补偿。 门诊治疗病种和补偿办法另行规定。 十一、城镇居民基本医疗保险的补偿标准是多少? 答：参保居民在定点医疗机构就诊时，所发生符合补偿范围的医疗费用，实行以医院分级为标准，按分级起付线和固定比例补偿。居民医保补偿实行封顶限额控制。 (一)分级补偿比例。居民医保范围总费用的补偿比例为：一级医院按60％予以补偿，二级医院按45％予以补偿，三级医院按35％予以补偿。异地住院按本市同等补偿标准的50％补偿，并实行单病种医疗费总量控制。单病种医疗费基本标准另行制定。 (二)分级起付线。一级医院150元，二级医院400元，三级医院800元。在一个结算年度内跨级住院的，起付线累计计算。 (三)封顶线。在一个结算年度内，补偿费用基本封顶线为20000元。为鼓励居民积极参加居民医保，凡连续参加居民医保5年以上，8年以下的，封顶线为25000~元；连续参保8年以上的，封顶线为30000元。 在一个结算年度内多次住院的，累计补偿总额不能超过封顶线。 十二、一级医院、二级医院、三级医院指哪些医院? 答：根据卫生部门规定： 一级医院：以卫生部门批准认定的所有社区卫生服务站和乡、镇卫生院。 二级医院：海口市妇幼保健院、海口市中医院、琼山人民医院以及经卫生部门批准认定的各类专科医院。 三级医院：海南省人民医院、海口市人民医院、海医附属医院、农垦总局医院、驻军187医院、省中医院等。 十三、居民医保补偿实行保底制和积分制有何规定? 答： (一)在封顶线不变的情况下，参保居民每次住院所获得的医疗费用补偿达不到实际支出费用的20％时，按照20％的比例给予补偿。 (二)连续参加居民医保的家庭，从参保后第二年起，参保家庭成员住院补偿标准在原基础上每年提高1％，累计最高可提高8％。缴费间断后不能累计，封顶线不变。

第一条 根据省政府《关于印发省直机关事业单位医疗制度改革试行方案的通知》（陕政发[2000]30号），制定本办法。
第二条 省直机关事业单位职工住院医疗纲用包括：在一个统计年度内（指2000年8月1日至2001年7月31日），职工住院发生的医疗费用；门诊或住院期间进行符合规定的特殊检查、特殊治疗支付的费用；部分医疗费用支出较大，需长期门诊治疗的特殊慢性病发生的费用。
第三条 职工住院病种目录和门诊紧急抢救病种目录及特殊检查、特殊治疗项目目录，部分医疗费用支出较大、需长期门诊治疗的特殊慢性病病种范围，按《陕西省省直机关事业单位职工住院医疗费用管理暂行办法》（陕劳发[2000]274号）的规定执行。
第四条 职工住院医疗管理工作由省社会保障局负责，住院医疗费用由省财政厅按支出瞀定期拨付给省社会保障局，由省社会保障局与定点医疗机构结算。
第五条 职工住院及费用结算办法：
（一） 职工住院程序和个人费用结算：
1、 根据就近原则，职工可在省社会保障局确定的定点医疗机构范围内就医。
2、 职工住院凭门诊医生根据病情开具的住院通知单、本人《诊疗证》经医院医保办审核批准后，方可办理住院手续，同时由医院医保办负责报省社会保障局备案。对门诊紧急抢救危重病种患者和重症监护的病种患者，先入院治疗，后办理医保有关手续。
3、 职工入院治疗，以个人帐户卡资金或现金交本次住院起付标准费用及一定押金，将本人《诊疗证》及〈个人帐户卡〉交主治医师连同住院病历存查，主治医师核实人、证、卡（指个人帐户目测）一致后，进行合理检查，因病施治。职工住院期间，医生不得开与诊疗和检查结果无关的药品，药品范围暂时使用〈陕西省省公费医疗用药报销范围〉（陕卫计发[1998]109号）（新的公费医疗用药报销范围公布后以最新公布为准）；开具超出药品范围的药品，须经患者本人同意，费用自负。在进行门诊紧急抢救医治危重病种时，因病情需要需用人血白蛋白、脑活素、脂肪乳、新鲜全血（包括成份用血）的，其费用个人负担30%。住院期间进行费用在150元以上的特殊检查、特殊治疗项目，须经本人同意，医院医保办审核，其费用实行单独核算，个人负担30%。患者住院之日起一切费用由医院填写〈住院治疗收费明细表〉，并由患者本人或家属签名方为有效。
4、 定点医疗机构经查患者治，符合出院指标的，医院应马上给患者发《出院通知单》，通知其出院，否则自符合出院指标之起，一切费用由医院承担；若患者接到《出院通知单》，无正当理由拒绝出院的，自医院通知之日起，一切费用由本人承担。
5、 办理出院手续。患者持《出院通知单》到医院结算处办理出院手续，由医院填写《住院医疗费结算表》，并由患难与共者本人或家属签字，方可有效，同时，应由患难与共者本人自付的费用，由本人与医院结清。应由财政结算部分，由医院与省社会保障局结算。若患者自行出院，未办理结算手续的，由医院通知省财政厅冻结个人帐户，省社会局追回《诊疗证》，并给予一定的经济处罚。
（二） 省社会保障局与定点医院费用结算办法：
1、 职工住院医疗费用超过起付标准以上、最高支付限额以下的部分，省社会保障局牟定点医疗机构实行定额结算。不同级别医疗机构的住院结算定额参照西安市城镇职工基本医疗保险参保人员2000年度出院人次平均费用定额结算标准执行。具体为：
三甲 三乙 二甲 二乙 一甲 一乙
3640 2750 2400 2260 1900 1800
２、结算办法：
（1） 省社会保障局与各定点医疗机构每月结算一次，定点医疗机构于次月10日前根据上月参保职工住院患者实际发生的医疗费用支出情况，填写《陕西省省直机关事业单位基本医疗保险定点医疗机构费用结算审核单》并附有关资料报省社会保障局审核结算。
（2） 省社会保障局对各定点医疗机构上月参保职工实际发生的医疗费进行审核，并于接到结算审核单15日内根据审核确定的参保职工住院群体在定额控制指标以内的费用总额，扣除应由参保人员个人自付部分后的95%，向定点医疗机构按月支付费用；其余5%留作服务质量保证金，结合对定点医疗机构的考核结果每6个月结算一次。
（3） 定点医疗机构在规定诊疗项目内合理的医疗费实际支出额未达到定额费用总额90%的按实结算；对医疗费实际支出达到定额费用总90%以上、低于100%的，按定额结算；对医疗费实际支出超过定额费用总额10%以内的部分，由定点医疗机构负担30%，财政负担70%；超过10%以上至20%以内的部分，由定点医疗机构负担70%，财政负担30%；超过20%以上的部分，全部由定点医疗机构负担。
３、 职工住院医疗费超过最高支付限额（2000年暂定为3万元）以上部分，单独结算，按陕政发[2000]30号文规定的比例，由个人在出院时交清个人应自付部分，其余部分的90%由省社会保障局与定点医疗机构结算，剩余10%部分 作为质量保证金，由省财政厅、劳动厅根据年度考核结果结算。定点医疗机构必须如实申报医疗费用明细资料，省社会保障局按规定严格审核，对不符合规定的收费和支出，予以剔除。
第六条 职工市内转达诊住院和费用结算办法：
（一） 职工住院治疗后因定点医疗机构技术所限或因专科疾病需转往本市其它定点医疗机构或专科医院诊断治疗的，须由首诊医院提出转院意见，经医院医保科同意，报省社会保障局备案。
（二） 市内转达院原则上是由低等级定点医疗机构转达向高等级定点医疗机构，同级别定点医疗机构之间相互转院，只限于转出定点医疗机构缺少某种必需的医疗设施或治疗手段。
（三） 省社会保障局每半年对定点医疗机构的转达院进行统计，原则上不得超出本院参保者住院人次1%（个别专科除外）。
（四） 每半年平均转院在本院参保住院人次1%以内者，省社会保障局同转入、转出医院分别进行定额结算；每半年平均转院超过1%者，每转出一例患者，相应扣减出医院一个定额结算标准的60%。
（五） 市内转诊职工以首诊医院的起付标准按一次住院计算；转入医院等级高于转出医院的，患者须向转入医院交起付标准的差额，个人自负部分按规定执行。
第七条 职工市外转诊住院和费用结算办法：
（一） 市外转诊条件：
1、 经本市三级以上医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症。
2、 患者病情严重而本院无条件进行的检查项目或无足够条件救治抢救的危重伤病员。
（二） 市外转诊程序：
符合市外转诊条件的患者，先由定点医疗机构主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写《陕西省省直机关事业单位基本医疗保险转诊审批表》经科主任签署意见，由院医保办或业务院长审批并加盖公章，报省社会保障局批准，同时通知职工所在单位。
（三） 市外转诊要求：
1、 定点医疗机构应按医疗保险规定，严格掌握转诊条件，按转诊程序审批转诊申请。
2、 市外转诊原则是转上不转下，转入医院必须是技术力量和医疗设备优于转出医院的当地医疗保险定点医疗机构。
3、 市外转诊只能按病情选择一所医院，如需转第二所医院，必须有第一所医院的转诊证明，转诊时间一般不超过30天，最长为90天，应凭转诊医院的证明，重新办理转诊手续。
（四） 市外转诊费用审批报销办法：
1、 市外转诊的医疗费用先由患者或用人单位垫付，患者出院后凭市外转诊申请表、出院疾病诊断书、住院病历复印件和有效单据，每月10日前报送省社会保障局结算。
2、 住院费用只报销核定的基本医疗费用。患者入住超标准病房，到营利性医疗机构诊治和使用自费药品的费用，均不予报销。
3、 凡未经省社会保障局审批同意，而自行转诊，自找医院，自购药品的费用一律不予报销。
第八条 临时赴外地工作人员住院费用报销办法：
（一） 报销范围：
因公出差、探亲、节假日期间外出因患急病而住院的医疗费。
（二） 报销要求：
职工赴外期间，因急危重病在市外医院急诊住院，须在入院后七日内报告省社会保障局。返回后凭病历、出院小结、疾病诊断证明、有效凭据及单位证明，到省社会保障局按规定报销。报销时间定为每月十日之前办理异地就诊报销手续，超过一个月不办理有关手续的，其医疗费用不予以报销。
第九条 职工在门诊期间进行符合规定的特殊检查、特殊治疗项目，费用在150元以上的，需经主诊专科医生提出申请，经本院医保科主任同意，报省社会保障局备案，方可进行检查治疗，由定点医院单独核算。个人负担30%，由个人与医院结清；财政负担的70%部分，由医院在次月的10日前报省社会保障局结算。省社会保障局对医院所报的特殊检查、特殊治疗项目进行审核无误后，扣除5%的质量服务保证金，予以支付。质量服务保证金在考核医院的检查结果阳性率和诊治符合率合格后予以支付。
第十条 长期门诊治疗的特殊慢性病就医和费用结算办法：
（一） 部分医疗费用支出较大，需长期门诊治疗符合特殊慢性病病种范围的患者，需持本人近两年门诊病历和诊断结果，报省社会保障局组织有关专家审核确认；对没有确认的慢性病患者，省社会保障局指定医院复查，费用由患者自己负担。对审核确认的慢性病患者，由省社会保障局出具《特殊慢性病专用病历》，患者每次就诊时须出具《专用病历》并由医疗机构填写有关内容。患者可将出具诊断证明的医院（必须是定点医院）和就近选择一所定点医疗机构确定为门诊治疗的定点医院。
（二） 慢性病患者就医时，以省直机关事业单位上年度平均工资的10%作为起付标准，2000年起付标准暂定为600元。患者到定点医院门诊就医，由医院医保办对门诊医生所开用药处方进行审核，所开药品需符合治疗此类疾病范畴且符合用药目录，用药量一般为两周，最长不超过一月。超过起付标准的部分，个人负担30%，由个人与医院结清；由财政负担的70%，次月的10日前由医院报送慢性病患者费用审核表与省社会保障局结算。省社会保障局对医院所报送的慢性病患者费用进行审核无误后，扣除5%的质量保证金。
第十一条 省社会保障局和定点医疗机构要加强对大病住院费用结算的管理工作；双方应签定书面协议，明确各自结算责任、权利和义务。定点医疗机构要配备相应的人员负责核算参保人员的医疗费用，提供结算所需的资料，为医疗费用支出审查提供方便。省社会保障局要加强对医疗费用支出的审核，对不符合规定的医疗费用不予支付；对符合规定的费用要按时支付，不得无故延误或少拨。
第十二条 定点医疗机构不得以任何理由拒绝参保患者就诊，特别是不得拒绝危、重、疑难病患者。
第十三条 对定点医疗机构的考核办法另行制定。