脑干损伤

2025-03-10 15:15:57

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回答（1）：

　　脑干损伤是一种严重的，甚至是致命的损伤，约有10％－20％的重型颅脑损伤伴有脑干损伤。单纯的脑干损伤偶而有之，但并不多见。脑干包括中脑、脑桥和延髓，位于脑的中轴底部，背侧与大、小脑相连，腹侧为硬质颅底，恰似蜗牛趴在斜坡上。当外力作用在头部时，不论是直接还是间接暴力都将引起脑组织的冲撞和移动。脑干除在坚硬的颅底上擦挫致伤之外，还受到背负的大脑和小脑所加予的牵拉、扭转、挤压及冲击等致伤力，其中，尤以鞭索性、旋转性或枕后暴力对脑干的损伤最大。通常前额部受击可使脑干冲撞在斜坡上；头侧方在扭转运动中致伤时，因为大脑或小脑的转动，能使脑干受到扭曲和牵拉；枕后受力时，脑干可直接撞在斜坡与枕骨大孔上；头部加突然仰俯运动所致鞭索性损伤中，延髓受损机会较多；双脚或臀部着力时枕骨发生凹陷骨折，则可直接损伤延髓；此外，当头部受击引起颅骨严重变形，通过脑室内脑脊液冲击波亦可造成中脑导水管周围或四脑室底的损伤。
　　原发性脑干损伤的病理改变常为挫伤伴灶性出血和水肿，多见于中脑被盖区，脑桥及延髓被盖区次之。继发性脑干损害常因严重颅内高压致脑疝形成，脑干受压移位、变形使血管断裂引起出血和软化等继发病变。
　　弥漫性轴索损伤（Diffuse axonal injury,DAI）:系当头部遭受加速性旋转暴力时，因剪应力而造成的神经轴索损伤。病理改变主要位于脑的中轴部分，即胼胝体、大脑脚、脑干及小脑上脚等处，多属挫伤、出血及水肿。镜下可见轴索断裂、轴将溢出。稍久则可见圆形回缩球及血球溶解含铁血黄素。最后呈囊变及胶质增生。
　　原发性脑干损伤的典型表现多为伤后立即陷入持续昏迷状态，轻者对痛刺激可有反应，但严重时常呈深度昏迷，工切反射消失，四肢软瘫，全无反应。生命体征多有早期紊乱。表现为呼吸节律紊乱，心跳及血压明显波动。双侧瞳孔时大时小，眼球位置歪斜或侧或双侧锥体束征。经常出现高热、消化道出血、顽固性呃逆，甚至伴发脑性肺水肿。
　　中脑损伤表现：意识障碍较为突出，系因网状结构受损而致，多有程度不同的意识障碍。伤及动眼神经核时，瞳孔可时大时小双侧交替变化，光反应亦常消失，可有眼球歪斜，一侧上外一侧下内呈跷板式。严重时双瞳散大固定。当脑干在红核两者间受伤时，即出现去大脑强直，表现为四肢伸直、角弓反张。病人头眼垂直运动反射和睫状节脊髓反射亦消失。
　　脑桥损伤表现：除有持久意识障碍之外，双侧瞳孔常极度缩小，角膜反射及嚼肌反射消失。由于呼吸节律调节中枢及长吸中枢均位于脑桥，故易致呼吸紊乱，呈现节律不整、陈施氏呼吸或抽泣样呼吸。若伤及侧视中枢则呈凝视麻痹，头眼水平运动反射消失。
　　延髓损伤表现：主要为呼吸抑制和循环紊乱，病人呼吸缓慢、间断。脉搏快弱、血压下降，心眼反射消失。当延髓吸气和呼气中枢受损时，可在短时间内停止呼吸，但心跳尚可维持数小时或数日，但已属脑死亡状态。
　　诊断: 原发性脑干损伤往往与脑挫裂伤或颅内出血同时发，临床症状相互参错，难以辨明孰轻孰重、何者为主，特别是就诊较迟的病人，更难区别是原发性损伤还是继发性损害。因此，除少数早期病人，于伤后随即出现脑干损伤症状又没有颅内压增高，可资鉴别者外，其余大部分病人均需借助CT或MRI检查始能明确。不过在显示脑实质内小出血灶或挫裂伤方面，尤其是对胼胝体和脑干的细微损害，MRI明显优于CT。
　　脑干听觉诱发电位（BAEP），为脑干听觉通路上的电活动，经大脑皮层传导至头皮的远场电位。它所反映的电生理活动一般不受其他外在病变的干扰，可以较准确地反映脑干损伤的平面及程度。通常在听觉通路病灶以下的各波正常，病灶水平及其上的各波则显示异常或消失。
　　颅内压临护连续测压亦有鉴别原发性或继发性脑干损伤之功，虽然二者临床表现雷同，但原发者颅内压正常，而继发者明显升高。
　　脑干反射与脑干损害平面的对应关系：严重脑损伤时，皮层以下至脑干各平面受损程度和范围不一，其临床表现亦各异。故可从某些生理反射或病理反射的隐现，来判断脑干受损的部位，用以指导临床、推测预后.

　　生理反射睫肌反射:刺激锁骨上区皮肤引起同侧瞳孔扩大。
　　额眼轮匝肌反射：以手指牵拉病人眉梢向外上，以叩诊锤叩击手指，引起眼轮匝肌收缩闭目.
　　头眼垂直反射：使病人头俯、仰时，双眼球随之反方向上下移动。
　　对光反射：光刺激引起瞳孔缩小。
　　角膜反射：轻触角膜引起闭目。
　　嚼肌反射：叩击颏部引起咬合动作
　　头眼水平反射：左右转动病人头部时，双眼球随之反方向左右移动。
　　眼心反射：压迫眼球引起心率减慢。
　　病理反射掌颏反射：轻划手掌大鱼际区引起同侧颏肌收缩。
　　角膜下颌反射：轻触角膜引起闭目，并反射性地引起翼外肌收缩使下颌向对侧移动。

　　治疗与预后: 对轻症脑干损伤病人，可按脑挫裂伤处理原则进行治疗，能使部分可逆性脑干损伤获救。对重症则疗效甚差，其死亡率几乎占颅脑损伤死亡率的三分之一，若脑桥、延髓平面受创，则救治希望甚微。因此，在救治这类病人时，必须认真仔细，精心治疗，耐心护理。同时，密切注意防治各种并发症，有时亦可使部分重型脑干损伤病人获救。在治疗过程中，急性期主要是给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸和循环紊乱，尽可能的维持机体内、密度减低，脑池压闭，死亡率高达70％，则应及时给予大剂量激素，强力脱水，冬眠降温及巴比妥治疗。恢复期应着重于脑干功能的改善，可用苏醒药物，高压氧舱治疗，增强机体抵抗力和防治并发症.

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