怎样治肺血栓

肺血栓(pulmonaryembolism,PE)治疗

1 急性PTE的治疗

1 1 一般处理 对高度疑诊或确诊PTE的患者,应进行严密监护,监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化,对大面积PTE可收入重症监护治疗病房(ICU);为防止栓子再次脱落,要求绝对卧床,保持大便通畅,避免用力;对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂;胸痛者可予止痛剂;对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。

1 2 呼吸循环支持治疗 对有低氧血症的患者,采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时,可使用经鼻/面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开,以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。

对于出现右心功能不全,心排血量下降,但血压尚正常的病例,可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺;若出现血压下降,可增大剂量或使用其他血管加压药物,如间羟胺、肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持审慎态度,因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量,一般所予负荷量限于500ml之内。

1 3 溶栓治疗 溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注,减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能,减少严重PTE患者的病死率和复发率。溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例,即出现因栓塞所致休克和(或)低血压的病例;对于次大面积PTE,即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例,若无禁忌证可以进行溶栓;对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。

溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内,但鉴于可能存在血栓的动态形成过程,对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。

溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血的危险性与后果,必要时应配血,做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针,以方便溶栓中取血监测,避免反复穿刺血管。溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血;近期自发性颅内出血。相对禁忌证有:二周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺;二个月内的缺血性中风;10天内的胃肠道出血;15天内的严重创伤;1个月内的神经外科或眼科手术;难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg);近期曾行心肺复苏;血小板计数低于100000/mm3;妊娠;细菌性心内膜炎;严重肝肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变;出血性疾病等。对于大面积PTE,因其对生命的威胁极大,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)。三者溶栓效果相仿,临床上可根据条件选用。RtPA可能对血栓有较快的溶解作用。目前尚未确定完全适用于国人的溶栓药物剂量。

1 4 抗凝治疗 为PTE和DVT的基本治疗方法,可以有效地防止血栓再形成和复发,同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素(以下简称肝素)、低分子肝素和华法林(Warfarin)。一般认为,抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。

临床疑诊PTE时,即可安排使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。

应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规(含血小板计数,血红蛋白);注意是否存在抗凝的禁忌证,如活动性出血,凝血功能障碍,血小板减少,未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例,大部分禁忌证属相对禁忌证。

1 5 肺动脉血栓摘除术 适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况,要求医疗单位有施行手术的条件与经验。患者应符合以下标准:

(1)大面积PTE,肺动脉主干或主要分支次全堵塞,不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊);

(2)有溶栓禁忌证者;

(3)经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。

1 6 经静脉导管碎解和抽吸血栓 用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形,同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证:肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者:溶栓和抗凝治疗禁忌;经溶栓或积极的内科治疗无效;缺乏手术条件。

1 7 静脉滤器 为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉,可于下腔静脉安装滤器。适用于:下肢近端静脉血栓,而抗凝治疗禁忌或有出血并发症;经充分抗凝而仍反复发生PTE;伴血流动力学变化的大面积PTE;近端大块血栓溶栓治疗前;伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE;行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。

对于上肢DVT病例还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后,如无禁忌证,宜长期口服华法林抗凝;定期复查有无滤器上血栓形成。

2 慢性栓塞性肺动脉高压的治疗

2 1 严重的慢性栓塞性肺动脉高压病例,若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端,可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术。

2 2 介入治疗:球囊扩张肺动脉成形术。已有报道,但经验尚少。

2 3 口服华法林可以防止肺动脉血栓再形成和抑制肺动脉高压进一步发展。使用方法为:3 0～5 0mg/日,根据INR调整剂量,保持INR为2 0～3 0。

2 4 存在反复下肢深静脉血栓脱落者,可放置下腔静脉滤器。2 5 使用血管扩张剂降低肺动脉压力。治疗心力衰竭。

摘自《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》

肺血栓多是由于下肢血栓脱落在肺部堵塞形成的。可以用活血药物如丹参滴丸，以及川穹嗪，还可以用抑制血小板聚集药物阿司匹林。

血液在血管中流动状态下，凝聚所形成的特殊结构的血块，形象地叫血栓。
人的全身器官及各部位均通过动、静脉血管、毛细血管供血维持其正常功能，若器官部位的血管狭窄或堵塞，会造成供血不足或不供血，造成该器官的功能紊乱，疾病也由此而生，严重时功能丧失。在眼部会造成缺血性神经病变、视力下降等，在肠道会造成便秘等，在皮肤会出现色斑、暗黄等，在腿部会造成动静脉血栓等，在心脏会造成心肌梗死、冠心病等、在肾脏会造成肾脏疾病、在肺部会造成肺部疾病、在肝部会造成肝脏疾病、在脑部会造成脑中风等等。也就是说全身血管及血液可流动到的地方都可能会造成血栓；血栓栓塞类疾病无处不在