科 别： 患者姓名： 性别： 年龄：
病案号： 麻醉方式： 手术方式：
术 者： 手术日期： 麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确：
是 □ 否 □
手术方式确认： 是 □ 否 □
手术部位与标识正确：
是 □ 否 □
手术知情同意： 是 □ 否 □
麻醉知情同意： 是 □ 否 □
麻醉方式确认： 是 □ 否 □
麻醉设备安全检查完成：
是 □ 否 □
皮肤是否完整： 是 □ 否 □
术野皮肤准备正确：
是 □ 否 □
静脉通道建立完成：
是 □ 否 □
患者是否有过敏史：
是 □ 否 □
抗菌药物皮试结果：
有 □ 无 □
术前备血： 有 □ 无 □
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □
手术方式确认：是 □ 否 □
手术部位与标识确认：
是 □ 否 □
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料： 是□ 否□
其他： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □
实际手术方式确认： 是 □ 否 □
手术用药、输血的核查
是 □ 否 □
手术用物清点正确： 是 □ 否 □
手术标本确认： 是 □ 否 □
皮肤是否完整： 是 □ 否 □
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □
其他 □
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他： 手术医师签名： 麻醉医师签名：
手术室护士签名：
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