以药养医的公立医院

首先，中国今天的经济体制总体上是市场经济体制，医疗行业显然不能把自身孤立在这样一个市场化环境之外。
医生这种人力资本已经在很大程度上是市场化配置了，医生已经是按市场价格获得报酬，公立医院所面对的已经是一个市场化的人力资本供求环境。如果政府不允许公开、规范地按市场化方式支付价格，就无法保证医疗资源的供给能够满足市场需求，抑或医疗机构只能暗箱操作，以扭曲的方式支付市场化的价格。
其次，市场化改革带来了城乡居民收入水平的提高。收入水平的提高导致医疗需求急剧提高，同时医疗需求呈现个性化和多样化特征。由于行政配置资源必然具有反应迟钝、配置扭曲和效率低下的特点，因此政府主导加公立垄断体制远远不能满足这种急剧扩大，同时又具有显著个性化和多样化特征的医疗需求。 一方面，在控制市场准入的情况下，控制医疗服务价格成为必然。控制市场准入意味着现有公立医疗机构获得垄断地位，若允许自由定价，则形成的垄断价格必然高于平均成本，医疗机构获得垄断租。这是政府不愿看到的。所以，不改变公立医院的行政垄断地位，就很难放开对医药价格的管制。
另一方面，在我们所有的公立机构中，包括像医院和高校这种以专业人员为员工主体的机构，占据主导地位，通俗讲就是当家作主的阶层不是专业人员，而是行政人员。
医疗行业的自身特征，决定了有效的制度安排应该是医生集团——而非官僚集团——主导医疗机构。其中的道理并不复杂。首先，最优激励机制的基本要求是，在生产经营活动中拥有私人信息从而难以有效监督的一方，应该成为剩余索取者和剩余控制者，这样做才能提供最优的激励。显然，医疗活动中最难监督和考核的是医生(团队)，因此让医生团队拥有这一生产活动的剩余索取权和剩余控制权可以提供最优的激励。其次，由于医患之间存在着严重的信息不对称，加之社会的基本信念是医疗健康事关基本人权，所以医疗机构不应仅仅是追求利润最大化的营利性机构，必须要同时兼顾社会公益。 三地改革所谓的“医药分开”均指取消15%的药品加成，三地也各自以不同幅度提高了医疗服务价格，其中，以北京友谊医院提高幅度最大，将普通挂号费由5元提高到42元。按照北京相关部门的说法，医疗服务价格上涨部分带来的医院收入增加，基本弥补取消15%药品加成导致的医院药品收益损失。通过提高医疗服务价格来降低药品费用，这个改革方向是正确的。但是仅仅取消药品加成，并没有触及药品返利和回扣，因此并没有真正破除“以药养医”体制，也不可能实现医药分开。
显然，改革不能就此止步，否则破除“以药养医”就成为一句空话。若要真正破除“以药养医”，还需要进一步提高医疗服务价格，同时继续挤压医院的买药收益，最终一方面消除药品返利和回扣，一方面达到医疗服务收费足以养医的水平。大致说来，按照目前的水平，医院的药品收入(患者的药品费用)大致还应挤压掉40%左右(15%+返利+回扣)的水平，这才能真正做到破除“以药养医”。与此同时，总体上医院的医疗服务收费大致要翻一番，从而保证医院和医生的收入水平不会下降，真正实现“以医养医”。 (1)消除回扣现象、破除“以药养医”。这是这轮公立医院改革的第一个目标。显然，废除“以药养医”，就只能“以医养医”，就必须提高医疗服务价格。问题是医疗服务价格提高到多高合适。
(2)要留住好医生、保证积极性，就必须要建立规范透明的“多劳多得、优绩优酬”制度。这意味着一方面医生应该合法获得显著高于公务员和教师等其他国有单位职工以及公立医院内部行政人员的收入，问题是高出多少是合理的；另一个方面医生之间也应该形成公开透明的收入差距，问题是这个差距在什么范围内是合理的。
(3)医院应该拥有用人自主权和收入分配自主权，问题是国有事业单位体制能否赋予其收入分配自主权和用人自主权。
(4)上述改革对公立医院院长的能力和工作提出了很高的要求，什么样的院长选拨机制和激励约束能够保证选任到称职的院长，并且他能够努力工作、规范管理？或者说如何才能建立完善的公立医院法人治理机制？
上述第一个和第二个问题，实质是如何给医生(医疗服务)定价的问题，也是如何让医生获得具有强激励特征的规范化、透明化收入的问题。显然，只有以自由执业人制度为基础的医生人力资源市场才能给医生(医疗服务)准确定价。因此，医改首先必须恢复医生自由执业人身份，以建立规范透明的医生人力资源市场，从而形成受医患双方认可的、规范透明的医生服务价格决定机制，即医生的收入水平决定机制。
前述第三和第四个问题是公立医院的法人治理机制问题。当医生成为自由执业者后，当我们建成了以民营为主体、竞争充分的医疗服务市场后，也就自然形成了规范的医院职业经理人市场，民营医院也形成了清晰的市场标杆，选任和激励约束公立医院院长的工作就变得简单多了，所谓完善的公立医院法人治理机制也就自然水到渠成。